商业健康险发展瓶颈亟待破除

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自2014年11月国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》以来，商业健康保险发展迅速。根据中国保监会的最新数据，2019年上半年，保险业继续保持增长势头。全行业原始保费收入25537亿元，同比增长14.16%，其中健康保险保费收入3976亿元，同比增长31.70%。

商业健康保险在快速发展的同时，目前市场上存在很多问题，可以概括为:一是优惠政策不足。从市场运作的角度来看，商业健康保险的一些运营效果并不理想，主要表现在高补偿、高成本、无利润或微利。据统计，目前中国从事商业健康保险的保险公司中，80%以上的公司业务赔付率超过80%，约40%的公司赔付率超过100%。目前，需求方的税收优惠政策已经逐步出台，但供给方的政策支持仍然不足。只对大病保险免征营业税，其他健康保险产品的优惠政策略显不足。

其次，缺乏全行业的数据共享系统。一方面，目前中国的医疗机构和保险公司各有一套数据信息管理平台。由于系统多、接口多、标准不一致，形成了大量的“信息孤岛”，难以建立商业医疗保险领域的全行业数据信息系统和行业信息系统。由于疾病发生率、医疗费用和平均预期寿命等统计数据积累不足，保险公司很难了解过去的病史和医疗费用，容易导致承保风险。另一方面，保险业无法获取医疗数据，商业保险和社会保障之间的数据不共享，制约了保险机构数据分析能力的提高，无法有效验证和控制承保和赔偿。

第三，健康保险产品类型和服务形式单一。目前，由于我国健康保险设计缺乏专业化，健康保险产品主要集中在医疗保险和疾病保险，主要是普通大病保险和住院医疗保险，而护理和伤残保险产品仅占2%左右。健康保险产品单一，产品同质化严重，不能满足消费者的需求。同时，健康保险服务的形式相对简单，大部分只在保险事故发生后支付，不能满足客户对个性化、便捷化服务的需求，从而制约了人们参与保险的积极性。

第四，人们的保险意识仍然薄弱，购买保险的意愿相对有限。特别是对农村居民和低收入居民来说，基本医疗保险仍然难以支付，商业健康保险更难负担。

针对上述问题，结合当前商业健康保险发展面临的外部环境，借鉴国外发展经验，笔者对我国商业健康保险的发展提出以下建议。

首先，界定商业健康保险的定位。根据我国国情，社会医疗保险是医疗保障体系的重要组成部分，是不可替代的。因此，应将商业健康保险定义为补充，从而形成商业健康保险和社会医疗保险共同合作发展的新型医疗保障模式。社会医疗保险是实现“广覆盖”的“基础”和前提。但是，我国的社会医疗保险水平较低，对体检、用药和治疗有很多限制，难以覆盖先进的医疗技术和特殊疾病的治疗；同时，封顶线的设置难以满足社会的多样化需求。在此基础上，商业健康保险从实际人口覆盖面、保障类别、保障内容和保障水平等方面提供补充服务，真正实现“广覆盖、全方位、高水平”。

第二，优化商业健康保险支持政策。一方面，我们应该优化税收措施。税收优惠是推动商业健康保险快速发展的动力尺度。中国应该利用税收优惠政策吸引个人和雇主积极参与商业健康保险。例如，以税收优惠吸引农村居民参加保险，以企业所得税优惠或税收补贴增加雇主为雇员投保商业健康保险的积极性。特别是要大力推广和完善税收优惠的健康保险，最大限度地发挥健康保险的效益。另一方面，有必要建立商业保险数据对接系统。索赔是商业健康保险运作的关键，但传统的商业健康保险索赔程序复杂，手续繁多，索赔率低，抑制了保险公司和投保人的积极性。原因是医疗系统和保险公司的信息难以衔接，一方面增加了投保人的举证责任；另一方面，它加剧了保险合同双方的信息不对称，使保险公司难以实现基于成本收益原则的最大赔偿。因此，商业健康保险和社会医疗保险应该无缝衔接，建立商业保险数据对接系统，实现医疗数据、医院信息和赔偿信息的共享，提高索赔率。

第三，积极探索商业健康保险产品创新之路，与基本医疗保险形成有效联系。如将企业职工补充医疗保险和健康保险政策与个人税收优惠相结合，建立统一的减免标准和衔接方式。简化补充医疗保险的定义和免税申请流程。同时，它还将与税收优惠的职工健康保险产品相融合，以鼓励更多的企业和个人投保，完善多层次的医疗保险体系。又如，建议保险监管部门和社会保障部门联合出台规定，将基本医疗保险个人账户资金的使用定位在税收优惠的健康保险产品上，并通过家庭保险的方式将保障人群扩大到员工的直系亲属，以有效解决家庭的灾难性医疗费用，化解“因病致贫、因病返贫”的风险。

最后，完善与社会医疗保险的合作机制。发展商业健康保险的目的是利用商业主体的优势，将市场机制引入医疗保障体系，增加个人责任，增强个人参与意识，使医疗服务提供者、药品服务提供者和保险公司形成“三角联动机制”相互制约。政府监管社会医疗保险的优势与商业健康保险专业管理和综合服务的特点相结合，既保证了基本需求，又满足了个性化选择。充分发挥政府和市场调节作用，实现政府和个人之间的风险分担机制，逐步形成商业健康保险和社会医疗保险良好合作、共同发展的新模式。