破除以药补医，下好医改一盘棋

打破“以药补医”不仅要取消药品奖金，还要同时建立公立医院的补偿机制，改进药品采购方式，改变医疗保险的支付方式

"北京的医疗改革已经扩大了！"日前，《北京市公立医院综合改革实施方案》出台，明确北京市所有公立医院都要实行医药分开，到2017年底，“以药补药”的机制将完全取消。

北京集中了大量高质量的医疗保健，拥有好医院、好医生和好技术。“举国上下都去了康科德”和“省下最后一口气和钱去北京看病”，虽然有些夸张，但也反映了一个普遍现象。北京的医疗改革措施引起了特别的关注。

该方案总结了北京友谊医院等五家医院的试点经验，改革了医疗、医疗保险、医药联动的管理体制，治愈了“以药补药”的顽疾。在此基础上，应完善分级诊疗，防止“无序就医”和医生工资制度。它不仅回应了各方的关切，也使人们充满期待。

我国的“以药补药”应从1954年算起。当时，医疗机构实行收支两条线，政府补助医疗机构，同时允许医疗机构增加15%的药品价格留成。20世纪80年代后期，政府投资的比重越来越小，但医院的运营成本却越来越高。医院“自给自足”的一个重要收入渠道是药品奖金和医疗服务收入。然而，医疗服务，即各种医疗活动的成本一直相对较低，相应地，药品和消耗品的收入一直在上升。目前，这已占医院收入的40%以上，并已成为医院收入的最大部分。

在许多发达国家，医院的药品收入一般只占10%-20%，但医疗服务收入占了大部分。医院“医生对医生的照顾”，并且有合理的收入和支出结构，因此医生能够并且愿意集中精力治疗疾病。然而，在“以药补药”的机制下，医院收入与药品收入直接挂钩，医院通过开更多的药和使用昂贵的药品来增加收入，因此不规范的诊疗行为难以避免。看病越来越贵，医患关系恶化，形成了药品购销的灰色利益链，影响了医药行业的发展。为了打破“毒品利益”，医院、医生、毒贩、病人和政府可能“失去一切”。历史和现实的原因、复杂和交织的利益考验着改革的智慧、勇气和决心。

2012年，北京友谊医院、朝阳医院等五家公立医院试行医药分业改革，取消药品奖金，设立医疗服务费用，由医疗保险实时补偿。改革取得了显著成效。截至去年10月，门诊病人平均医疗费用下降54元，下降12.6%，平均医疗费用下降83元，下降27.6%，住院病人平均医疗费用下降1706元。15%的药品奖金，整体“翻译”是医疗服务费。这样，“变暗账为明账”的效益计算使系统设计更加科学合理，给自我革命以信心和勇气。

然而，这种改革措施只是走向成功的第一步，仍有许多实际问题有待解决。医药分业改革使这些试点医院成为医药费用的低洼地。许多人，尤其是来自其他地方的病人，去其他医院看病，在试点医院服药。此外，医疗服务价格、药品采购方式和支付方式的改革没有进一步深入，难以从根本上形成合理的收入结构，最终迫使管理机制发生变化。

从这个角度来看，要治疗“以药补药”这一顽症，不能简单地取消药品奖金，而是要同时建立公立医院的补偿机制，改进药品的采购方式，改变医疗保险的支付方式，以免“按葫芦浮葫芦”。没有“三个医生”的联动，没有财政、人事、分配等配套措施的改革，就不可避免地要“变汤不换药”，使改革难以落地。北京改革试点的经验也表明，只有把各方的各种联系和利益都纳入到“改革棋局”中来，才有可能使这场棋局活得精彩。

如何总结经验，抓住医改的牛鼻子，打好这一点、线、面结合的仗，解决这一“世界级难题”并不容易。在刚刚结束的全国代表大会上，福建省三明市的医疗改革受到了代表们的广泛赞扬。在北京这个情况比较复杂的地方，我们对能否实现“北京经验”，打破“以药补药”的机制，实现患者、医务人员和政府“三个满意”的效果充满期待。(李红梅)

编者:刘琼